Geschlecht
Werden regelmässig oder derzeit Medikamente eingenommen? *
Besteht/Bestand eine Infektionskrankheit (z.B. Hepatitis, Tuberkulose, HIV / AIDS)? *
Besteht/Bestand eine Herz-Kreislauf-Erkrankung (z.B. Herzfehler, Herzklappenfehler, Angina petoris, Herzinfarkt, Schlaganfall, Rhythmusstörungen, Herzmuskelentzündung, hoher Blutdruck? *
Besteht/Bestand eine Gefässerkrankung (z.B. Durchblutungsstörung, Arteriosklerose, Aneurysma,Krampfadern)? *
Befinden sich Implantate im Körper (z.B. Schrittmacher/Defibrillator, Gelenk Endoprothese, Herzklappe, Stent, Metall, Kunststoffe, Silikon)? *
Kam es schon einmal zu einer Narbenwucherung wie z.B. Keloid? *
Kam es schon einmal zu Wundheilungsstörungen wie z.B. Entzündung, Abszess, Fistel? *
Besteht Lichtempfindlichkeit oder eine Sonnen-/Lichtallergie? *
Wurden Sie schon einmal mit einem Laser behandelt? *
Sind Sie in einer Schwangerschaft

 

Über die geplante Behandlung, Art und Bedeutung der Massnahmen, Risiken und mögliche Komplikationen, Erfolgsaussichten,Behandlungsalternativen sowie evtl. erforderliche Erweiterungen der Massnahme wurde ich in einem Aufklärungsgespräch mit dem Personal von InkFree ausführlich informiert. Das Informationsblatt für Patientinnen und Patienten habe ich erhalten. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen stellen. Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit in die geplante Behandlung ein. Den Fragebogen (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die Verhaltensweise werde ich beachten.

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